香港护士忘开呼吸机1分钟 病人心跳停顿死亡

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据香港《文汇报》报道,香港玛嘉烈医院昨日公布一宗严重医疗事故,一名58岁男病人被转送到深切治疗部治理,数小时后神志不清,须以呼吸机协助呼吸,但一名护士在关机并调整呼吸喉的配件后,竟忘记重启呼吸机,病人约于一分钟后心跳停顿,经急救后恢复心跳,继续在深切治疗部留医,惟延至周四(15日)晚上最终不治离世。

香港玛嘉烈医院将成立调查委员会,就事件成因作深入调查及作出改善建议,并于8星期内向医管局总办事处呈交报告。

玛嘉烈医院发言人昨日指出,该名病人于入院后由于血压偏低,内科医生为他处方强心药。病人其后情况转差,15日凌晨一时许被转送到深切治疗部治理。深切治疗部为病人加大强心药的分量,惟病人肾功能亦开始转弱,医护人员为他安排洗血,并加大其供氧量。

病人于清晨约5时30分神志不清,医生为他插喉接驳呼吸机以协助呼吸。其后因为需要调整呼吸喉的配件,护士关上呼吸机并重新接驳,惟该名护士其后却忘记重新开启呼吸机。约一分钟后,病人心跳停顿,深切治疗部医生立即为他进行急救,病人恢复心跳,继续在深切治疗部留医。同日早上,病人一度恢复意识但情况反复,并于晚上10时许最终不治离世。

院方致歉家属并提供一切协助

发言人表示,医院已向病人家属解释事件,并向他们衷心致歉,亦会为家属提供一切所需的协助,个案会转交死因裁判官跟进。院方已再次提醒员工,要按既定程序指引使用呼吸机,并密切留意呼吸机的使用状态。

医生:停机一分钟属致命错失

老人科专科医生畲达明表示,当病人需要使用呼吸机,代表病人本身不能自行呼吸,认为今次事故中,护士忘记开启呼吸机约一分钟,属“致命的错失”。他说:“当氧气有一分钟的时间未能送抵心脏,可致心脏衰竭,对脑部及肝脏也会造成严重的破坏。”

畲达明又解释,一个身体正常的人士,闭气一分钟也觉得“难捱”,但因有氧贮备,可再消耗一会,惟对于体质虚弱的病人而言则属致命伤害。
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呼吸机设计严重问题,如楼下,应该有警报系统。
karlstiger 发表评论于
楼下说得在理
gameon 发表评论于
如果需要这种设备的病人的命全部系于一个小小的开关,说明此设备在设计上有重大缺陷!!至少警报系统有问题。其实如果病人的呼吸不正常,血压应该也不正常,这时应该能trigger/激活警报系统,提醒医务人员病人有情况,就有可能避免此类医疗事故发生。
JYYXHEN 发表评论于
干这行的人, 一个不小心, 就是条人命
Bluebluesky123 发表评论于
只需要一个check list
看过一篇文章,尤其是医疗服务,所有行为都必须有一个checklist
就是每个步骤检查没问题后打勾
菊香书屋 发表评论于
这不是护士的错误,这是医院换零件的程序有问题,当换零件的时候,需要有一人在场监督,这才对。
lewinsky 发表评论于
如何计算程序犯错的概率呐,

假设人犯错的概率是万分之一,p=o.00001, 重复两次程序犯错的概率就变为
p x p= 0.00001x0.000001=0.000000001,重复n次犯错的概率就是

pppppppp.....p。-----》0
lewinsky 发表评论于
如何在程序上容许人犯错的概率,有保证结果不会错呐?

最简单的方法就是充分操作,要求每一个操作程序都要两遍(或 n遍),又同一操作员(或不同操作员)执行。 自动比较操作的结果有何不同,就可以及时找出防止错误

当然这样的系统, 成本会增加, 对生命安全来说增加费用还是值的,

lewinsky 发表评论于

虽是致命错失, 但不一定是致命原因, 当这样的错误真的不能犯,如何在高度压力的环境中在程序上让这种错误不可能犯医院危机管理的学问,人会犯错的概率是100%, 程序犯错的概率要是0%

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医生:停机一分钟属致命错失
·八戒· 发表评论于
这护士该回家了。